Κ. Κωσταβάρας | 29/10/2021

Το σύνδρομο αυτό (Failed Back Surgery Syndrome, FBSS ) περιγράφει την παραμονή ή την επιδείνωση του πόνου στη μέση (οσφυαλγία) ή και στο πόδι (ισχιαλγία) μετά από ένα χειρουργείο στη μέση.

Με άλλα λόγια, το σύνδρομο αυτό εμφανίζεται όταν το χειρουργικό αποτέλεσμα δεν ανταποκρίνεται στις προσδοκίες του γιατρού και του ασθενούς.

Η οσφυαλγία  αποτελεί ένα από τα συνηθέστερα συμπτώματα στον σύγχρονο κόσμο. Υπολογίζεται πως το 60-80% του παγκόσμιου πληθυσμού έχει βιώσει πόνο στη μέση κάποια στιγμή στη ζωή του. Αυτό σε συνδυασμό με την βελτίωση των συστημάτων Υγείας, έχει οδηγήσει στην αύξηση των οσφυϊκών επεμβάσεων. Αξιοσημείωτο είναι πως παρά την πρόοδο της ιατρικής επιστήμης, τα ποσοστά αποτυχίας των επεμβάσεων αυτών παραμένουν σχεδόν σταθερά από το 2002 και ανέρχονται στο 10-46%!

Παράγοντες όπως ο αριθμός των προηγούμενων επεμβάσεων στη μέση, η ψυχολογική κατάσταση του ασθενούς, η λάθος διάγνωση, οι χειρουργικές επιπλοκές, οι μετεγχειρητικές αλλαγές στη σπονδυλική στήλη, το κάπνισμα αλλά και η παχυσαρκία παίζουν καίριο ρόλο στην εμφάνιση του συνδρόμου.

Σημαντική θέση στην θεραπεία του FBSS κατέχει η φαρμακευτική αγωγή και η φυσικοθεραπεία, ενώ η διέγερση του νωτιαίου μυελού (spinal cord stimulation, SCS) είναι η πιο αποτελεσματική επεμβατική μέθοδος για την εξάλειψη του πόνου. Σε σπάνιες περιπτώσεις, τη λύση δίνει μια δεύτερη επέμβαση (revision surgery).

Συχνές ερωτήσεις

Ποιοι είναι οι παράγοντες που συμβάλουν στην εμφάνιση του συνδρόμου αυτού ;

Υπάρχουν παράγοντες που αφορούν τόσο στην επέμβαση αυτή κάθε αυτή όσο και στο άτομο που χειρουργείται. Ειδικότερα, οι παράγοντες διακρίνονται στις εξής κατηγορίες:

1. Παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή και την πάθησή του:

• Πάθηση του ασθενούς: Η πάθηση και για την οποία γίνεται το χειρουργείο συμβάλλει και στην πρόγνωση αυτού. Για παράδειγμα, η πλάγια στένωση στα τρήματα (σημείο εξόδου των νεύρων) σχετίζεται με μεγαλύτερα ποσοστά FBSS από ότι μια δισκοκήλη.

• Σωστή διάγνωση: Η σωστή διάγνωση της πάθησης δηλ τι ακριβώς πονάει, αν είναι κεντρικός πόνος στη μέση (axial low back pain) ή κατεβαίνει στο πόδι, αν έχει χαρακτήρες αστάθειας κ.ο.κ.

• Ψυχολογία του ασθενούς: Είναι καθοριστικός παράγοντας για την πρόγνωση της επέμβασης, ειδικά αν υπάρχει ιστορικό κατάθλιψης ή γενικευμένης αγχώδους διαταραχής.

• Κάπνισμα: Μειώνει την αποτελεσματικότητα του χειρουργείου, καθώς εμποδίζει την επούλωση του χειρουργικού τραύματος και την επιτυχία της σπονδυλοδεσίας.

• Παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης: Σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών όπως η μικροβιακή λοίμωξη.

2. Διεγχειρητικοί Παράγοντες:

• Ο αριθμός των χειρουργείων στη μέση, στα οποία έχει υποβληθεί ο ασθενής είναι σημαντικός προδιαθεσικός παράγοντας για την εμφάνιση FBSS. Όσο μεγαλύτερος είναι ο αριθμός των χειρουργείων αυτών, τόσο πιο δυσμενής είναι η αποτελεσματικότητα της επερχόμενης επέμβασης.

• Διεγχειρητικά λάθη: Αυτά μπορεί να οδηγήσουν όχι μόνο στην παραμονή της ισχιαλγίας αλλά να ενεργοποιήσουν νέες περιοχές πόνου. Παράδειγμα: τραυματισμός ενός νεύρου από χειρουργικό χειρισμό ή από μια βίδα σε μια σπονδυλοδεσία.

3. Μετεγχειρητικοί Παράγοντες:

• Βραχυπρόθεσμες μετεγχειρητικές επιπλοκές: Όπως ένα επισκληρίδιο αιμάτωμα που προκαλεί ιππουριδική συνδρομή (κατεπείγουσα, ευτυχώς σπανιότατη, κατάσταση που απαιτεί άμεση επεναπέμβαση), μια μόλυνση από μικρόβιο, ψευδομηνιγγοκήλη (δημιουργία συλλογής από εγκεφαλονωτιαίο υγρό)

• Μακροπρόθεσμες μετεγχειρητικές επιπλοκές: Αλλαγές στην δομή της σπονδυλικής στήλης μπορούν να οδηγήσουν στο λεγόμενο ‘’σύνδρομο μετάβασης’’ (transition syndrome) ή αλλιώς "νόσο του γειτονικού διαστήματος" (adjacent level disease). Στο σύνδρομο αυτό, ενεργοποιούνται νέες περιοχές πόνου (ερεθισμοί νέων νευρικών οδών) από την αλλαγή κατανομής φορτίου που επέφερε το χειρουργείο. Επιπλέον, μπορεί να δημιουργηθεί μια νέα δισκοκήλη (υποτροπή, recurrence) ή να επιδεινωθεί σταδιακά μια ήδη υπάρχουσα οσφυϊκή στένωση.

Πώς αξιολογείται σωστά ένας ασθενής με παραμένοντα πόνο μετά από χειρουργική επέμβαση και με ποιο τρόπο καθορίζεται η κατάλληλη για αυτόν θεραπεία;

Αρχικά, θα πρέπει να λαμβάνεται ένα πλήρες ιστορικό με έμφαση στον χαρακτήρα του πόνου. Σημαντικό είναι να διευκρινιστεί αν ο πόνος είναι νευροπαθητικός ή αν έχει αλλάξει σε σχέση με τον προεγχειρητικό πόνο.

Θα πρέπει, επίσης, να ανιχνευτούν προειδοποιητικά σημάδια για άμεση επανεπέμβαση όπως είναι η ακράτεια ούρων, διαταραχές στην κένωση, νευρολογική επιδείνωση κ.ο.κ. Σημαντική είναι η πλήρης καταγραφή των προηγούμενων χειρουργείων, καθώς αυτά αποτελούν προγνωστικό παράγοντα για την επιτυχία της επερχόμενης επέμβασης.

Η αντικειμενική εξέταση και κυρίως ο νευρολογικός έλεγχος δεν θα πρέπει να παραλείπονται καθώς είναι σημαντικό να ανιχνευτούν τυχόν νευρολογικές διαταραχές.

Τελευταίο και σημαντικότερο είναι η απεικονιστική εξέταση. Αρχικά χρησιμοποιούμε τις απλές ακτινογραφίες, στατικές αλλά και δυναμικές (σε κάμψη και έκταση) για να δούμε πχ σπονδυλολίσθηση, χαλάρωση ή θραύση μιας βίδας κλπ. Ωστόσο το κύριο εργαλείο απεικόνισης μετά από ένα χειρουργείο στη μέση είναι η μαγνητική τομογραφία με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό.

Ποια είναι η θεραπεία του συνδρόμου αυτού;

1) Τα φάρμακα που χορηγούνται είναι κυρίως η παρακεταμόλη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (αν ο πόνος είναι κυρίως στη μέση), ενώ για τον νευροπαθητικό πόνο (που κατεβαίνει στο πόδι σαν κάψιμο) προτιμώνται η γκαμπαπεντίνη και η πρεγκαμπαλίνη. Η χορήγηση οπιοειδών είναι αμφιλεγόμενη και συστήνεται μόνο ως βραχυπρόθεσμη θεραπεία. Και αυτό διότι τα οπιοειδή έχουν πολλές παρενέργειες, προκαλούν εθισμό και δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι είναι αποτελεσματικά σε μακροπρόθεσμη χορήγηση.

2) Διάφορες μορφές φυσικοθεραπείας (μυϊκή ενδυνάμωση της σπονδυλικής στήλης και καλύτερη στάση του σώματος - posture modification) μπορούν να βοηθήσουν κατά περίπτωση, ενώ βασικό είναι να πείσουμε τον ασθενή να περπατάει όσο μπορεί καθημερινά.

3) Η ψυχολογική υποστήριξη από ειδικούς, και ιδίως η γνωστική συμπεριφορική θεραπεία (CBT), βοηθάει σημαντικά, κυρίως στα άτομα με χρόνιo πόνο.

4) Η διέγερση του νωτιαίου μυελού (spinal cord stimulation, SCS) είναι η αποτελεσματικότερη ελάχιστα επεμβατική μέθοδος για την θεραπεία του FBSS. Στην μέθοδο αυτή, εμφυτεύεται μια συσκευή στο νωτιαίο μυελό του ασθενούς, η οποία τροποποιεί τα σήματα πόνου που καταφθάνουν. Με αυτό τον τρόπο, η αίσθηση του πόνου περιορίζεται. Προτιμάται σε άτομα που υποφέρουν από χρόνιο νευροπαθητικό και ριζιτικό πόνο, στα οποία η συντηρητική θεραπεία έχει αποτύχει. Υπολογίζεται πως η SCS μπορεί να μειώσει τον πόνο των ασθενών αυτών εώς και 50%. Μια άλλη νευροτροποποιητική μέθοδος είναι η νευρόλυση με ραδιοσυχνότητες (RFA). Η μέθοδος αυτή έχει ως στόχο την απονεύρωση, δηλαδή την καταστροφή των νευρικών κυττάρων με ραδιοσυχνότητες, προκειμένου να ανακουφιστεί ο ασθενής από τον πόνο. Τα αποτελέσματα της μεθόδου αυτής μπορούν να διαρκέσουν από 12 μήνες εώς και 2 χρόνια.

5) Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, τη λύση δίνει μια δεύτερη χειρουργική επέμβαση. Αυτό προϋποθέτει σωστή διάγνωση και καλό προεγχειρητικό σχεδιασμό.

Σε ποιον γιατρό να απευθυνθώ για το σύνδρομο αυτό;

Για τον πόνο από μια αποτυχημένη επέμβαση σπονδυλικής στήλης, θα πρέπει να σας εξετάσει ένας Νευροχειρουργός.