Νευροϊνωμάτωση

Η νευροϊνωμάτωση είναι ένα γενετικό νόσημα, που χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη καλοηθών όγκων στο Νευρικό Σύστημα. Προκύπτει από μεταλλάξεις γονιδίων που κωδικοποιούν πρωτεΐνες υπεύθυνες για τον έλεγχο του κυτταρικού πολλαπλασιασμού. Η κυριότερη τέτοια πρωτεΐνη είναι η νευροϊνωμίνη. 

Έχει ποικίλες κλινικές εκδηλώσεις από οποιοδήποτε σύστημα του οργανισμού αλλά με κυριότερες στο δέρμα, τους οφθαλμούς και το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα. Η διάγνωση τίθεται με συγκεκριμένα κλινικά κριτήρια και η θεραπεία είναι αμιγώς συμπτωματική. Η κλινική πορεία της νόσου είναι απρόβλεπτη και άμεσα σχετιζόμενη με τις κλινικές της εκδηλώσεις.

Συχνές ερωτήσεις

Πόσοι τύποι νευροϊνωμάτωσης υπάρχουν;

Το 1982, ο γιατρός Vincent Riccardi ταξινόμησε την νευροϊνωμάτωση σε 8 τύπους (NF1-NF8). Οι συχνότεροι είναι η νευροϊνωμάτωση τύπου 1 (NF1), που αντιπροσωπεύει το 90% των περιπτώσεων και η νευροϊνωμάτωση τύπου 2 (NF2), που εμφανίζεται σε ένα 5%. Η NF1 εμφανίζεται σε 1:3000 γεννήσεις και η NF2 σε 1:25000 γεννήσεις, χωρίς διαφορές ως προς το φύλο και την φυλή.

* η NF1 παλιά λεγόταν και νόσος Von Recklinghausen.

Ποια είναι η αιτιολογία της νευροϊνωμάτωσης τύπου 1;

Σε ένα ποσοστό 50% είναι κληρονομική ενώ στο υπόλοιπο εμφανίζεται σποραδικά ως αποτέλεσμα νέων μεταλλάξεων. Οι μεταλλάξεις συμβαίνουν κυρίως στο γενετικό υλικό που μεταβιβάζει ο πατέρας. Οι μεταλλάξεις της μητέρας είναι πιο σπάνιες αλλά πιο σοβαρές.Το παθολογικό γονίδιο NF1 εδράζεται στο χρωμόσωμα 17 και παράγει την πρωτεΐνη νευροϊνωμίνη. Αυτή έχει ογκοκατασταλτική δράση (δηλ κατά των όγκων), με αποτέλεσμα όταν εκλείπει, να υπάρχει έντονος πολλαπλασιασμός κυττάρων και, κατά συνέπεια ογκογένεση.

Ποιες είναι οι κλινικές της εκδηλώσεις;

Η νευροϊνωμάτωση τύπου 1 εμφανίζει ένα τεράστιο φάσμα κλινικών εκδηλώσεων. Αυτές συνοψίζονται σε:

1. δερματικές εκδηλώσεις
2. οφθαλμικές εκδηλώσεις
3. νευρολογικές εκδηλώσεις
4. μυοσκελετικές εκδηλώσεις
5. καρδιαγγειακές εκδηλώσεις
6. άλλες εκδηλώσεις

Ποιες είναι οι δερματικές εκδηλώσεις της νευροϊνωμάτωσης;

Είναι αυτές που εμφανίζονται στα αρχικά στάδια της νόσου. Οι κυριότερες είναι:

• café au lait κηλίδες (90% των περιπτώσεων): Εντοπίζονται οπουδήποτε στο σώμα εκτός από τις παλάμες, τα πέλματα και το τριχωτό της κεφαλής. Εμφανίζονται κατά την γέννηση ή την βρεφική ηλικία και αποτελούν διαγνωστικό κριτήριο αν είναι πάνω από 6 στο σώμα με διάμετρο από 5mm στην προεφηβική και πάνω από 15mm στους ενήλικες.

• Εφηλίδες (80% των περιπτώσεων): Μοιάζουν πολύ με τις φακίδες. Διαγνωστικό κριτήριο της NF1 αποτελεί η παρουσία τους στις μασχάλες και στις μηρογεννητικές πτυχές, το λεγόμενο σημείο Crowe.

• Νευροϊνώματα (60% των περιπτώσεων): Είναι καλοήθεις όγκοι του ελύτρου των περιφερικών νεύρων. Μπορούν να αναπτυχθούν οπουδήποτε στο σώμα και συνήθως δεν επηρεάζουν την λειτουργία του νεύρου.

Ποιες είναι οι οφθαλμικές εκδηλώσεις της νευροϊνωμάτωσης;

• Οζίδια του Lisch: Πρόκειται για αμαρτώματα (ένας τύπος καλοήθους όγκου) στην επιφάνεια της ίριδας, τα οποία δεν είναι ορατά με γυμνό μάτι και ανιχνεύονται με ειδική οφθαλμολογική εξέταση. Είναι ασυμπτωματικά και δεν προκαλούν διαταραχές της όρασης. Συνήθως αναπτύσσονται μετά την εμφάνιση κηλίδων café au lait και πριν την δημιουργία νευροϊνωμάτων.

• Γλοιώματα: Δημιουργούνται στο ενδοκογχικό τμήμα του οπτικού νεύρου, μετά τη ηλικία των έξι ετών. Μπορεί να προκαλέσουν σοβαρή διαταραχή της όρασης.

• Νευροϊνώματα τριδύμου και οφθαλμοκινητικών νεύρων: Προκαλούν διαταραχή στην κινητικότητα των βλεφάρων, με συνέπεια την εμφάνιση στραβισμού.

Ποιες είναι οι νευρολογικές εκδηλώσεις της νευροϊνωμάτωσης;

Οφείλονται στους όγκους, ανάλογα την εντόπιση, το μέγεθος και την ιστολογία τους. Οι συχνότεροι όγκοι του ΚΝΣ είναι τα γλοιώματα, τα αστροκυττώματα, τα μηνιγγιώματα και τα νευροϊνοσαρκώματα. Επίσης, τα αμαρτώματα -καλοήθεις όγκοι- στην παρεγκεφαλίδα, το στέλεχος και τα βασικά γάγγλια είναι χαρακτηριστικά στην παιδική ηλικία και ευθύνονται για ένα ποσοστό μαθησιακών δυσκολιών στα παιδιά αυτά.

Οι πιο επικίνδυνοι όγκοι είναι οι όγκοι των ελύτρων των περιφερικών νεύρων. Αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου των ασθενών με NF1 λόγω της επιθετικής τους συμπεριφοράς και των πολλαπλών μεταστάσεων.

Κάποια παραδείγματα νευρολογικών εκδηλώσεων είναι:

• αισθητικοκινητικές διαταραχές
• περιφερική νευροπάθεια
• νοητικές διαταραχές (η πιο συχνή εκδήλωση): μαθησιακές δυσκολίες, μείωση του δείκτη νοημοσύνης, διάσπαση της προσοχής, υπερκινητικότητα
• επιληψία

Ποιες είναι οι μυοσκελετικές εκδηλώσεις της νευροϊνωμάτωσης;

• Σκολίωση
• Μακροκεφαλία
• Κοντό ανάστημα
• Δυσπλασία του σφηνοειδούς οστού
• Βλάβες των μακρών οστών πχ κύρτωση της κνήμης. Η κύρτωση της κνήμης οδηγεί σε πολλαπλά κατάγματα, η επούλωση των οποίων είναι ατελής με αποτέλεσμα την λεγόμενη ‘’ψευδάρθρωση της κνήμης’’.

Ποιες είναι οι καρδιαγγειακές εκδηλώσεις της νευροϊνωμάτωσης;

• Στένωση πνευμονικής αρτηρίας και αορτής
• Μυοκαρδιοπάθεια λόγω διήθησης μυοκαρδιακού ιστού από όγκους πχ νευροϊνώματα
• Στένωση αρτηριών με κυριότερες τις νεφρικές αρτηρίες και τις καρωτίδες: Αποτελεί την 2η αιτία θανάτου από NF1.

Ποιες είναι οι υπόλοιπες εκδηλώσεις της νευροϊνωμάτωσης;

• Πρώιμη ήβη
• Φαιοχρωμοκύτωμα
• Νευροινώματα Γαστρεντερικού Σωλήνα: Εκδηλώνονται με δυσπεψία, πόνο και δυσκοιλιότητα
• Καρκινοειδείς όγκοι δωδεκαδακτύλου: Εκδηλώνονται με ερύθημα, διάρροια, ταχυκαρδία, δύσπνοια και τηλεαγγειέκτασια

Πώς γίνεται η διάγνωση της νευροϊνωμάτωσης τύπου 1;

Η διάγνωση είναι κατά βάση κλινική, σύμφωνα με το ιστορικό και τα κλινικά σημεία και συμπτώματα.Συγκεκριμένα, πρέπει κάποιος να πληροί 2 ή περισσότερα διαγνωστικά κριτήρια όπως αυτά ορίστηκαν από το National Institute of Health (NIH). Τα κριτήρια αυτά είναι:

1. ≥6 κηλίδες café-au-lait -> 5mm προ εφηβείας ή > 15mm μετά από την εφηβεία
2. ≥2 νευρoϊνώματα οποιουδήποτε τύπου ή 1 πλεγματοειδές νευρίνωμα
3. Εφηλίδες στην μασχαλιαία ή βουβωνική χώρα.
4. οπτικό γλοίωμα
5. ≥ 2 οζίδια Lisch
6. διακριτές οστικές βλάβες
7. συγγενή πρώτου βαθμού με διαγνωσθείσα NF1 σύμφωνα με τα παραπάνω κριτήρια

Ποια είναι η θεραπεία της νευροϊνωμάτωσης τύπου 1;

Η θεραπεία περιορίζεται στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων (εφ όσον αιτιολογική θεραπεία δεν υπάρχει ακόμα), όπως είναι πχ η σκολίωση με χρήση κηδεμόνα και πιο σπάνια με χειρουργική επέμβαση, οι υπερχρωματικές δερματικές βλάβες με laser και οι διάφορες αισθητικοκινητικές διαταραχές με φάρμακα και φυσικοθεραπεία.

Η χειρουργική αφαίρεση των νευροΪνωμάτων σε πολλές περιπτώσεις δεν είναι εφικτή λόγω της δύσκολης εντόπισης κοντά σε ζωτικά όργανα. Στην περίπτωση αυτή, χρησιμοποιούνται ανοσοκατασταλτικά φάρμακα με στόχο να εμποδίσουν την ανάπτυξη του όγκου.

Σε τι διαφέρει από την νευροϊνωμάτωση τύπου 2;

Η νευροϊνωμάτωση τύπου 2 είναι δεύτερη σε συχνότητα μετά την τύπου. Μεταβιβάζεται με αυτοσωμικό επικρατούντα τρόπο και η μετάλλαξη βρίσκεται στο γονίδιο της μερλίνης, που εδράζεται στο χρωμόσωμα 22. Η μερλίνη έχει παρόμοια δράση με την νευροϊνωμίνη, αναστέλλει δηλαδή τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό.

Οι κλινικές της εκδηλώσεις αφορούν κυρίως το ΚΝΣ και τους οφθαλμούς και πιο σπάνια το δέρμα. Συχνότερη εκδήλωση είναι η εμφάνιση όγκων του Κεντρικού και Περιφερικού νευρικού συστήματος. Το κυριότερο εξ αυτών είναι το αιθουσαίο σβάννωμα. Αυτό προκαλεί προοδευτική απώλεια της ακοής και αιθουσαία δυσλειτουργία (ίλιγγο και αστάθεια στο περπάτημα). Αν το αιθουσαίο σβάννωμα δεν αντιμετωπιστεί μπορεί να οδηγήσει σε υδροκέφαλο και πάρεση προσωπικού νεύρου, ακόμα και να απειλήσει τη ζωή.

Οι νοητικές λειτουργίες των ασθενών με NF2 είναι κατά βάση φυσιολογικές ενώ δεν παρατηρούνται οζίδια του Lisch. Χαρακτηριστική είναι η εμφάνιση νεανικού καταρράκτη.

Η διάγνωση είναι κλινική και τίθεται με τα εξής κριτήρια:

1. αμφοτερόπλευρα αιθουσαία σβαννώματα

2. συγγενή πρώτου βαθμού με αποδεδειγμένη NF2 σε συνδυασμό με:μονόπλευρο αιθουσαίο σβάννωμα και 2 από τα κάτωθι ευρήματα:

• Μηνιγγίωμα
• Γλοίωμα
• Σβάννωμα
• Νεανικός καταρράκτης

Η θεραπεία συνίσταται στην αντιμετώπιση των εκδηλώσεων όπως και στην NF1, με έμφαση στην διατήρηση της ακοής.

Σε ποιον γιατρό θα πρέπει να απευθυνθώ για την νευροϊνωμάτωση;

Όπως προαναφέρθηκε, η θεραπεία συνίσταται στην αντιμετώπιση των επιπλοκών της νευροϊνωμάτωσης. Συνήθως υπάρχει ένας θεράπων γιατρός που συντονίζει την θεραπεία και μπορεί να είναι πχ Ογκολόγος ή Παιδίατρος. Από κει και πέρα, ανάλογα το φάσμα των συμπτωμάτων, απευθύνεται κανείς και στον αντίστοιχο γιατρό. Αν τα συμπτώματα είναι δερματικά θα επισκεφθεί Δερματολόγο, αν υπάρχουν οφθαλμικές βλάβες όπως νεανικός καταρράκτης ή μείωση της οπτικής οξύτητας θα επισκεφθεί Οφθαλμίατρο.

Αν εμφανιστούν Νευρολογικές διαταραχές ή όγκοι του Νευρικού Συστήματος θα πρέπει να επισκεφθεί κανείς Νευρολόγο ή Νευροχειρουργό αντίστοιχα.